Kwaliteitspraktijk Behandelovereenkomst

Naam therapeut:
Praktijk Vitae Essentia Nicole van Alen
Naam cliënt:


Door dit document te ondertekenen, erkennen therapeut en cliënt dat:
- De cliënt in behandeling gaat bij de therapeut en op de hoogte is gesteld van de door deze therapeut gevraagde tarieven
- De cliënt op de hoogte is van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte is van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
- Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantiewww.gatgeschillen.nl
- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid
- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt
- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op www.vitae-essentia.nl
-De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
- De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-therapeut is Praktijk Estrela da Manha Paulien van der Werf
Aanvullende vragen aanvinken wat van toepassing is indien nodig:
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het delen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt waargenomen door de collega-therapeut
De cliënt heeft geen bezwaar tegen het overdragen van het cliëntendossier wanneer de praktijk wordt overgenomen door de collega-therapeut
Datum:
Handtekening therapeut:









Handtekening cliënt:
 
 
 

FORMULIER AVG WET    /    PRAKTIJK VITAE ESSENTIA      

UW PRIVACY

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.

Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener bijvoorbeeld bij de huisarts.

Wij doen ons best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat wij:

• zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke en medische gegevens,

• er voor zorgen dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

Als uw behandelend therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. 

Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).

De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doeleneinden gebruikt worden:

• Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond, of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.

• Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid.

• Voor gebruik tijdens intercollegiale toetsing (de gebruikte gegevens zijn geanonimiseerd).

• Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur, een factuur kan opstellen.

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.

De gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 15 jaar bewaard.

PRIVACY OP DE ZORGNOTA

Op de zorgnota die u ontvangt staan deze gegevens :

• Uw naam, adres en woonplaats 

• uw geboortedatum

• de datum van de behandeling

• een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘SensiTherapie-behandeling’

• eventuele remedies en de kosten hiervan

• de kosten van het consult

PRAKTIJK VITAE ESSENTIA Voortsweg 204 7523CK Enschede

PLAATS :

DATUM :

NAAM CLIENT :

HANDTEKENING CLIENT :